Det diabetiske fodsår

Trykmåling med strain-gauge – tåtryk

Neuropati
Aflastning
Diabetes kontrol
Fodterapeut/diabetes team
Antibiotica
Vejledning til patient og pårørende
Profylakse
www.monaapple.com

Kvalitetsmål: Halvering af antallet af amputationer

Forbedret indsats- hvilken betydning det, se under Facts&Tips - "amputationer og diabetes"

Det diabetiske fodsår klassificeres i henhold til Wagners stadier:

Stadie 1: overfladisk sår med eller uden infektion
Stadie 2: sår med kommunikation til knogle, ledkapsel eller sene
Stadie 3: som stadie 2 med klinisk infektion
Stadie 4: nekrose af tæer eller forfod
Stadie 5: nekrose af hele forfoden

Diabetisk fodsår skal hurtigst muligt ses af en kvalificeret behandler, idet  en evt. infektion i løbet af meget kort tid kan brede sig og betyde, at amputation på f ex. crus niveau er den eneste udvej.

Oftest kan man håndtere sår i stadie 1 og 2 ambulant.

Håndteringen af diabetiske fodsår i  stadie 3, 4 og 5 er en specialist opgave på højt niveau, der kræver indlæggelse i en specialafdeling, afhængig af årsagen til såret.

Årsagen til såret ligger enten i neuropati, iskæmi eller neuroiskæmi.
Der skal derfor laves en distal blodtryksmåling med tåtryksmåling, samt undersøgelse for neuropati.

Er blodforsyningen nedsat, bør patienten indlægges på karkirurgisk afsnit. Er blodforsyningen normal bør patienten indlægges på ortopædkirurgisk afdeling. Behandlingen skal efterfølgende fortsætte i et diabetisk fodsårsteam, hvor fodterapeuten indtager en central rolle. Ophelingen af såret er en dynamisk proces, der gør, at aflastningen fortløbende skal justeres.

Ofte har disse patienter en komplicerende neuropati, der gør, at de ikke er i stand til at registrere om der sker noget i deres fod. Derfor er forebyggelse  nøgleordet, ref Andersen, HC, 2001

Man bør kontrollere, at diabeten er så velreguleret som muligt. Dette kan man gøre ved at kontrollere Hgb1ac hver 3. måned.

Stadie 0

Patienten uden sår - risikogrupper

Har man med diabetikere at gøre, er det vigtig at få identificeret risiko/højrisikopatienten for så vidt angår udvikling af diabetisk fodsår. Forebyggelse, forebyggelse !!!

Dette gøres ved at undersøge foden – ankel/ tåtryksmåling, undersøgelse for neuropati, tør fod? samt se efter om der er callositeter – hårdhudsdannelse.

I et større engelsk materiale på 2000 patienter fandt man at 15% af diabetikerne havde nedsat arterietryk og/eller neuropati. Ved at ”undersøge foden” og efterfølgende give vejledning samt mere målrettet kontrol var man i stand til at sænke antallet af amputationer fra 12 (kontrolgruppen) til 1 (interventionsgruppen) over en 2 års periode. Ref. McCabe CJ et al, 1998

En anden højrisikogruppe er den, hvor patienten tidligere har haft et fodsår.

Sagt på en anden måde:

Risikogruppe 1: ingen karsygdom, ingen neuropati: som baggrundsbefolkningen
Risikogruppe 2: diabetikeren har neuropati: 7% årlig risiko for at udvikle sår
Risikogruppe 3: tidligere sår og neuropati: 25-30% årlig risiko for at udvikle sår

Stadie 1 og 2 sår

Den lokale sårbehandling retter sig mod at bevare et fugtigt sårmiljø, sørge for drænage ved at beskære kallositeter samt aflaste med terapisko evt. aflastende indlæg i bestående fodtøj, se Aflastning af dibetiske fodsår.

Antibiotika i form af Diclocil 1 gr. 3 gange daglig gives indtil strukturer såsom knogle led og sene er dækket af granulationsvæv og derefter i yderligere fire uger.

Ofte har disse patienter en komplicerende neuropati, der gør, at de ikke er i stand til at registrere om der sker noget i deres fod. Derfor er forebyggelse  nøgleordet.

Den diabetiske neuropati:

Der ses forskelligheder i den diabetiske neuropati, afhængig af hvilket nervesystem, der påvirkes.

Det autonome:

- hyperæmisk hud, huden ser rød og velvasculariseret ud, men kan være dybt iskæmisk i dybden.
- nedsat svedsekretion, hvilet medfører, at huden udtørrer og giver fissurer

forebyggelse:
- tilfør huden fugt flere gange om dagen, med creme obs. huden suger bedst hvis den er fugtig.
- modvirke fissurdannelse ved regelmæssig kontakt til statsautoriseret  fodterapeut.

Det sensoriske:

- nedsættelse af følesansen for mekaniske traumer

forebyggelse:
- gå aldrig uden fodtøj, se efter om der ligger noget i skoene
- sørg for at skoene passer til foden og ikke til hovedet

- nedsættelse af følesansen for termiske traumer

forebyggelse:
- aldrig varme fodbade, kan give anledning til forbrændinger

Ofte vil patienterne mene, at deres fodtøj passer, fordi det sidder godt til – man vælger således typisk fodtøj, der er for småt. Disse patienter har mistet den overfladiske sensibilitet, men ikke dybde sensibiliteten – de skal tegne en skabelon af foden, denne skal passe i skoen.

Det motoriske:

- knogle/led forandringer

- fødderne deformerer, typisk bliver forfoden breddeøget
- musklerne kontraherer, hvilket giver anledning til foddeformiter
- hammertæer, nedsynkning af metatarsalknogler og ændret gangafvikling
- abnormt belastningsmønster

Dette betyder, at fodtøjet hyppigt skal kontrolleres og tilpasses for at modvirke lokalt tryk.

Behandlingen af diabetes fodsårs patienter bør kun foregå i et diabetes fodsårsteam, hvor der er etableret et tværfagligt samarbejde med sårsygeplejeske, ortopædkirurg, karkirurg samt fodterapeut med adgang til fodterapi med tilhørende værksted. Patienten må ikke sendes hjem med det fodtøj, der har forårsaget såret. Patienten skal have regelret fodtøj på med det samme. Se ref Holstein PE et al.

Forebyggelse:

- fissuren, kan være udgangspunkt for infektion
- hyppig kontrol af foden
- beskæring af kallositeter
- tilføre fugt

- kallositeter
- skal fjernes ved fodterapeut og fodtøjet skal tilpasses. Udvikling af kallositeter er udtryk for fejlstillinger hos patienter med god blodforsyning. Det er en måde, organismen kompenserer for fejlstillingen på.

 - fodtøjet
   - skal kontinuerligt tilpasses foden

 - aldrig sæbebade
   - huden udtørres
   - bakterieflora ændres
   - risiko for forbrænding, specielt ved neuropati

Stadie 3,4 og 5 sår

Drejer det sig om fodsår med risiko for udvikling af plantarabcesser eller med vævstab, sv. t  Wagner grad 3, 4 eller 5,  er indlæggelse nødvendig for at begrænse skaden maksimalt.

Patienten skal som det første have foretaget distal blodtryksmåling med tåtryk for at vurdere den arterielle komponent. Er der en arteriel komponent, skal patienten  vurderes af  karkirurg, med henblik på stillingtagen til rekonstruktiv karkirurgi. Den almindelige kliniske undersøgelse er i denne sammenhæng insufficient, idet mange af disse fødder vil have en rødme dels på grund af infektionen, men også på grund af den autonome neuropati, hvilket kan sløre en svær grad af arteriel insufficiens.

Patienten skal indlægges med henblik på:
 
Elevation
for at reducere ødemudvikling

Immobilisering
for at modvirke at infektion breder sig langs seneskederne.

Kirurgisk behandling og observation
Afhængig af klinikken

Antibiotika
I starten bør man give bredspektret antibiotikabehandling indtil der foreligger svar på podningen. Oftest vil det være formålstjenligt at give Dicillin 1 g x 3,  metronidazol 500 mg x 3 samt evt. Gentamysin 80 mg x 3 alt afhængig af kreatinin niveauet, idet det oftest drejer sig om en blandingsflora med stafylokokker, streptokokker, bacterioides samt clostridier.
Når svar foreligger skal den antibiotiske behandling justeres. SR og CRP skal kontrolleres, men kan være normale trods svær infektion. Oftest vil behandlingen, når der er granulationsvævsdannelse, skulle fortsætte med Diclocil 1 gr. x 3, indtil der er kommet solide granulationer. Dermed menes, at man fortsætter behandlingen i mindst en måned efter at knogle, led og sene er dækket af granulationsvæv. Først da kan man begynde at tænke på at seponere antibiotikabehandlingen. Man skal således være indstillet på at give antibiotika i måneder.

Infektionsparametre
Kontrol af sænkning, CRP  samt Leukocytter og differentialtælling bør i starten gøres x 2 pr. uge for at vurdere, hvilken vej infektionen er forløbende. I takt med at granulationsvævsdannelsen er i gang, som udtryk for at infektionen er på retur, kan man så småt begynde at mobilisere patienten, dog med total aflastning i starten. Infektionsparameterene kan være normale trods svær infektion.

Sårbehandling
Som behandlingskoncept bør man anvende den fugtige sårheling og derunder anvende pro- dukter afhængig af den aktuelle sårfase.

Tromboseprofylakse
Der gives efter afdelingens vanlige forskrift med lavmolekylært heparin

Mobilisering
Når såret er dækket af granulationsvæv, kan man påbegynde mobilisering af patienten. Man forsøger i staten at træne granulationsvævet ved nedhængen i 10 minutters perioder under observation. Sker der ingen ændringer i udseendet ved dette kan patienten blive mobiliseret yderligere med total aflastning. Patienten bør da henvises til forterapien med henblik på at få tilpasset fodtøj og fremstilling af behandlingssko, der giver maksimal aflastning af såret. Herefter kan patienten gradvis mobiliseres med støtte.

Forebyggelse
Som beskrevet ovenfor under stadie 1 og 2.

Anden information.

En spændende hjemmeside, der omhandler disse problemer på en interaktiv måde er www.monaapple.com. Den udgår fra Lund-området, hvor man gennem mange år har opbygget en stor erfaring i behandling af diabetiske fodsår. Man fristes til at skrive: Prøv den – hurtigst muligt.

Charcotfoden.

0,3 til 1% af diabetikerne udvikler en “charcot”- fod som følge af neuroosteoarthropati.
Der er beskrevet, for så vidt angår foden, tre forskellige typer lokalisationer: forfoden, mellemfoden samt ankelen. Mellemfodscharcoten er langt den hyppigste, ca. 70%, ankelcharcoten ses hos ca. 10%, men er meget alvorlig for disse patienter, idet det oftest med- fører svære fejlstillinger. Der er flere referencer: Laing P et al,  Holm C og Larsen K.

Differentiel diagnostisk skal følgende overvejes:
Rheuma-negativ rheumatoid artrit
Lis-Francs luksation
ostit/osteomyelit.
Det kan således blive nødvendigt med aspiration  for at udelukke evt. ostitis. Klinisk kemiske analyser er uanvendelige

Diagnosen stilles ved ødem, der udvikles i løbet af kort tid ledsaget af varmefornemmelse. Ved hudtemperaturmålinger kan man ofte påvise en forskel på op til 6 grader mellem det afficerede og det ikke afficerede område. Efterhånden som forandringerne heler vil hudtemperaturen falde.
Røntgen vil i starten intet afsløre, men efterhånden som processen skrider frem, kan man begynde at se destruktioner/sammenfald af de bærende strukturer typisk i fodbuen. MR vil i tidlige stadie afsløre væsentlige forandringer i bløddelene, diagnostisk for en charcotproces.

Behandlingen er immobilisation, ofte i en støvle (Aircast eller Walker støvle) evt. kapsel, indtil processen er gået i ro, hvilket ofte tager ca. et halvt år. Herefter vigtigt at få tilpasset fodtøjet, samt instruere patienten om vigtigheden af konstant opfølgning. Oftest vil det være nødvendigt med håndsyet fodtøj.
Meget vigtig er det også, at patienterne bliver udstyret med en såkaldt natsko - til indendørs brug, idet bare 10 skridt på f ex et badeværelsesgulv uden aflastning, i princippet kan medføre sårdannelse og herefter opstarten af en ny inficeret diabetisk fod med dertil hørende komplikationer.

Sårgruppen, Sønderjyllands amt