Det venøse bensår - ulcus cruris venosum

Venøs hypertension

Distal blodtryk – for at udelukke væsentlig arteriel sygdom
Kompression – er den god nok ?
Duplexscanning

      maximale refluxtider, for at betegne systemet som sufficient:

      Lysken: 0,9 sekund

      Ved knæet: 0,3 sekund

      Ved anklen: 0,1 sekund 
Evt operation

Kvalitetesmål:
Overfladisk venøs insuff.: 60% helet på 3 mdr, 15% recidiv efter 1 år
Blandet venøs insufficiens: 40% helet på 3 mdr, 40% recidiv på 1 år
ref Kjær M: 2004

10% indheling per uge for "normale" sår
5% indheling for "hard to heal" ulcers

Det venøse bensår er slutstadiet i sygdomsbilledet kronisk venøs insufficiens. Den patofysiologiske mekanisme ligger i muskelvenepumpens manglende evne til at drive det venøse blod mod hjertet ved gang på grund af  klapinsufficiens i underekstremitetens vener eller som følge af obstruktion (tillukning) i venesystemet (dyb venetrombose). Dette giver anledning til den venøse hypertension,  fordi trykket i venerne kommer til at svare til det tryk, der ville være i en vandsøjle, svarende til afstanden fra hjertet til f ex anklen. Var veneklapperne effektive ville blodet bliver drevet mod hjertet og trykket ville være lavt i venesystemet, svarende til afstanden mellem to sæt veneklapper.

Den venøse hypertension bevirker, at resorptionen af intercellulær væske i den venøse ende af kapillæret bliver dårlig – ødemet udvikles.

I takt med at trykket stiger i den venøse ende af kapillæret (fordi blodet ikke bliver pumpet væk af muskelvenepumpen) kommer der udsivning af celler til intercellulær rummet, nogle af disse indeholder pigment – hæmosiderin – og den brunlige pigmentering opstår.

I vævet kommer der et inflammatorisk response på disse påvirkninger og skader. Dette er begyndelsen til udvikling af lipodermatosclerose og atrofie blanche.

Ved ultralydsundersøgelser kunnet vise, at ødemet ligger i subcutis, lige under dermis. Vævsskaden, den relative iskæmi, opstår således her og gradvist kommer dette til syne på hudoverfladen – såret vokser (trods behandling), men går ikke i dybden – muskelfascien respekteres. Det er som sagt en relativ iskæmi og dette kan forklare, at man sjældent eller aldrig ser sorte nekroser i et venøst sår.

Ødemets placering kan muligvis også forklare, at hudcellerne der ligger over et sådan område bliver dårlige – eksemet udvikles og det kraftige eksudat, vi også ofte ser ved kronisk venøs insufficiens, kan muligvis også forklares herud fra.

Subcutant ødem ser man også ved andre tilstande – ved lymfødem er det diffust i subcutis og ved det cardielle ødem er det placeret mere dybt i subcutis.

Diagnostik

Distal blodtryksmåling

Kan man ikke palpere gode fodpulse, skal der laves en distal blodtryksmåling, inden anden behandling sættes i gang (se distal blodtryksmåling).

• Er ankel/arm indekset over 0,8 kan man trygt sætte kompressionsbehandling i værk.
• Er ankel/arm indekset under 0,8 bør man kun sætte en kompressionsbehandling i gang under kontrollerede omstændigheder og en karkirurgisk udredning bør overvejes.

Farve-doppler undersøgelse af venerne - duplexscanning

Ved farvedopplerundersøgelse af venerne udfører man en funktionstest af patientens venesystem. Man kan vurdere om der er områder, hvor blodet ikke kan løbe igennem (obstruktion) eller hvor blodet løber frem og tilbage, enten fordi veneklapperne ikke kan nå sammen eller er blevet ødelagt tidligere (reflux).

Der skal foreligge en fuldstændig vurdering af patients overfladiske venesystem, det dybe venesystem samt af perforantvenerne.

Duplex scanning er den eneste sikre non-invasive diagnostiske test, der findes. Der findes invasive metoder, hvor man måler trykket i venerne under hvileomstændigheder samt under arbejde.

Kliniske tests

I mange år har man anvendt Trendelenborgs prøve samt Perthes test til vurdering af vene-systemet på underekstremiteten. Som led i udredningen af bensårspatienten må man sige at disse kliniske tests er insufficiente.

Behandling

På baggrund af ovennævnte undersøgelser kan man nu starte en rationel behandling.

Podning fra såret er kun indiceret ved klinisk infektion - se Podning – hvornår ?

Foreligger der en arteriel komponent, dvs. at ankel/arm indekset er under 0,8 skal man overveje en karkirurgisk vurdering. Er det under 0,5 er det er must.

Foreligger der ikke en arteriel komponent, skal patienten have kompressionsbehandling, evt operation, hvis duplexscanningen viser overfladisk venøs insufficiens.

Ødemreduktion

Størstedelen af disse patienter har moderate til svære crurale ødemer. Dette er uhensigtsmæssigt.

Der er følgende muligheder:
- elevation
- kompressionsbehandling
- intermitterende pneumatisk kompression (IPC)

Diuretica er ikke indiceret, idet det kun vil give anledning til en intravasal dehydrering samt elektrolytderangement.

Operation

Baggrunden for at tilbyde operation er at fjerne de dele af venesystemet, der er insufficiente, og derved at fjerne årsagen til den venøse hypertension. Dette kan lade sig gøre i det overfladiske venesystem samt i perforantvenesystemet, afhængig af fundet ved farve-dopplerundersøgelsen. Operationerne udføres i karkirurgisk regi.

Kompressionsbehandling

Kan operation ikke komme på tale, eller diagnosticeres dyb venøs insufficiens, er kompressionsbehandling den eneste udvej (se kompressionsbehandling).
Princippet i behandlingen går ud på at skabe en udvendig “muskelfascie” og derved støtte muskelvenepumpen. Dette gøres ved at anlægge en gradueret kompression fra ankelniveau og opefter. Behandlingen er livslang, derfor skal der ydes tilskud via Lov om Sociale Ydelser §97.

Sårgruppen, Sønderjyllands amt. Billedet er leveret af Wilja Dam, Sårcentret, Århus.