Specielle sår

• Specielle sår skal overvejes når:
  • sår i huden ikke er forårsaget af de vanlige årsager til sår (i.e. når der ikke er tale om venøse, arterielle, diabetiske, neuropatiske eller tryksår).
  • helingen ikke forløbet som forventet.
  • når sår i huden er smertende, nekrotiske og stærkt væskende.
• Specielle sår er sjældne.
• Specielle sår kan ses i sammenhæng med andre (ikke-sår) sygdomme.

Vasculitis

Vasculitis kan opdeles efter ACR-klassifikationen:

1. Polyarteritis nodosa.
2. Churg-Strauss syndrom.
3. Wegeners granulomatose.
4. Hypersensitivitets vasculitis
5. Henoch-Schönlein’s purpura.
6. Arteritis temporalis.
7. Takayasu’s arteritis.

Vasculitis kan også klassificeres i relation til afficerede kar:

1. Store kar.
2. Mellemstore kar.
3. Små kar.

Vasculitis, som ses i huden afficerer generelt de små kar.

Vasculitis histologi:

1. Segmentel inflammation.
2. Endothel-svulst.
3. Fibrinoid nekrose af karvæggen.
4. Cellulært infiltrat bestående af neutrofile leukocytter som indeholder fragmenter af nukleoli (leukocytoklasi).

Immuoflouroscensundersøgelse vil evt. kunne demonstrere immunoglobuliner eller komplement perivaskulært i de superficielle dermale kar.

Klinik:

1.      Hudforandringerne karakteriserede ved papuløse forandringer, som ikke svinder for tryk (palpabel purpura).

2.      Andre forandringer: præsenterer sig som et maculopapuløst udslæt, urticaria, livedo reticularis, vesikler, nekrotiske sår og de kliniske forandringer fremtræder hyppigst på underekstremiteterne og andre deklive områder.

Vasculitis er ofte ledsaget af smerter og ødem af de afficerede områder.

Pyoderma gangraenosum

1. Sjælden, men alvorlig form for nekrotiserende ulceration i huden.
2. Klinisk er der vaskulitlignende forandringer.
3. 50-70% af patienterne har tilgrundliggende lidelse (inflammatorisk tarmsygdom, hæmatologisk lidelse eller reumatoid arthritis).
4. 20-30% af patienterne har pathergi-fænomen (traume mod huden kan fremkalde eller forværre pyoderma gangraenosum).

Klinik:

1. Ulcererende.
2. Bulløs.
3. Pustuløs.
4. Superficiel granulomatøs.

Pyoderma gangraenosum viser sig som svært inflammerede, secernerende sår, som står på en normal hudbaggrund og debuterer som en pustel på inflammeret hud. Hyppigst er pyoderma gangraenosum lokaliseret på skinneben, men kan også forekomme på slimhinder og svarende til peristomale hudområder hos stomiopererede patienter.

Histologi:

1.      Er uspecifik.

2.      Generel neutrofil inflammation med markant vævsnekrose.

Diagnosen stilles på typisk klinisk præsentation med (eventuel) påvisning af ledsagende grundsygdom og diagnosen kan støttes af den histologiske undersøgelse. Man skal være opmærksom på at de histologiske forandringer er uspecifikke og kan anvendes til at udelukke andre årsager til sårdannelsen.

Necrobiosis lipoidica

1. Kronisk, granulomatøs tilstand.
2. Associering med diabetes, (men med vekslende associeringsgrad fra 14-65%).
3. Forekommer hyppigst på skinneben som en gullig-brun, atrofisk læsion med teleangiektasier og erythematøs, let eleveret, aktiv randzone.
4. Ulceration forekommer i ca. 1/3 af læsionerne, oftest som følge af mindre traume.
5. Basalcellekarcinom kan ses i enkelte tilfælde af necrobiosis lipoidica.
6. Gennemsnitlige alder er 30-40 år, kvinde-mand ratio er 3:1.
    

Histologi
Granulomatøs inflammation og et lymfocytært infiltrat ledsaget af necrobiose med fokalt tab af elastisk væv.

Diagnosen stilles på baggrund af den kliniske præsentation og de histologiske forandringer.

Sjældne specielle sår

Ud over de ovenfor beskrevne sår findes der sjældent forekommende sår. Eksempler herpå er sår hos patienter med sclerodermi, visse metaboliske sygdomme, visse hæmatologiske sygdomme, koagulopati, panniculitis og tropiske sår (eksempelvis leishmaniasis).

Behandling af specielle sår
Behandling af de specielle sår er en specialistopgave. Kendskab til de specielle sår er vigtig idet korrekt diagnostik af de specielle sår er en forudsætning for at patienterne udredes og sikres korrekt behandling. De specielle sår behandles efter de vanlige sårbehandlingsprincipper (d.v.s. fugtig sårheling og debridering, når der er nekroser og fibrin). Patienter med mistænkt specielle sår skal henvises til specialist/specialafdeling snarest muligt. Der er ikke ét speciale der specifikt/selektivt varetager diagnostik og behandling af disse patienter, men der kan nævnes følgende relevante specialer: dermatologi, rheumatologi og intern medicin. Behandlingen er immunmodulerende medicinsk behandling. Der kræves kendskab til og erfaring med denne type af behandling.

Karsten Fogh, overlæge, dr. med., Dermatologisk Afdeling, Århus Sygehus